KK hat Kostenübernahme abgelehnt

    Hallo liebes Forum,

    ich habe ein primäres LÖ bd. Beine und bekomme schon seit Jahren 2 x wöchentlich MLD 60 gemäß Heilmittelkatalog LY2 außerhalb des Regelfalls.

    Seit einiger Zeit kann der Zustand nicht mehr zufriedenstellend gehalten werden. Mein Hausarzt wies mich daher in die Eggbergklinik ein. Bekanntermaßen wird man in die Eggbergklinik nur aufgenommen, wenn man eine Kostenübernahme der KK nachweisen kann.

    Nach knapp vier Wochen Warten kam jetzt der Bescheid der KK, dass die Kosten des Aufenthaltes nicht übernommen werden können. Begründung: Der MDK (der mich nie gesehen hat und mich auch nicht angesprochen hat) meint, daß die ambulanten Behandlungsmaßnahmen nicht ausgeschöpft sind.

    Ich möchte diesen Bescheid nicht gelten lassen und mein Recht auf Einspruch wahrnehmen. Hat jemand von Euch Erfahrung mit einem Einspruch? Mit welchen Argumenten kann doch noch eine Kostenübernahme erzielt werden?

    Vielen Dank für Eure Kommentare.
    LG
    Bettina

    Hallo !
    Bei Einspruch auf die schon ( konsequent)durchgeführten ambulanten Therapiemassnahmen verweisen. Ggfs. eine klinische Untersuchung durch den MDK fordern. Hilfreich kann auch das Ergebnis einer ambulanten Untersuchung in einer Lymphologischen Fachklinik sein.
    MfG
    Dr.Martin

    Anspruch auf eine persönliche Vorstellung beim MdK hat man leider nicht. Das weiß ich aus eigener Erfahrung. Entscheiden tut hier immer der MdK, ob er einen Patienten sehen möchte oder nicht. Grundsätzlich wird ein Großteil aller Reha Maßnahmen bei Erstantragstellung abgelehnt. Im Wiederspruch hat man da meist mehr Erfolg. Viele geben einfach bei Ablehnung auf, darauf hofft natürlich auch eine Krankenkasse, denn das spart enorme Kosten, eine Reha einfach nicht zu genehmigen. Einfach nochmal drauf hinweisen, dass die konservativ durchgeführten Maßnahmen nicht den gewünschten Erfolg gebracht haben, auch nochmals ein Attest vom behandelnen Facharzt beilegen. Auch daruaf hinweisen, dass in einer Reha Einrichtung die KPE durchgeführt wird und dass das Wickeln der betroffenen Regionen nicht alltagstauglich ist. Ist es eine Reha über die Krankenkasse oder über die Rentenversicherung? Berufstätige argumentieren damit, dass die Erwerbstätigkeit erheblich gefährdet ist.

    Sie haben einen gesetzlichen Anspruch auf persönliche Untersuchung durch den MDK
    Auf Grund von Aktenlage kann ihr Problem nicht sicher beurteilt werden.
    Gegebenenfalls auf den gesetzlichen Klageweg "Sozialgericht" hinweisen.
    MfG Dr. Schuchhardt, Klinik Pieper

    Hallo,

    danke für die Antworten. Bei dieser Krankenhauseinweisung handelt es sich nicht um eine Ersteinweisung. Während meiner "Laufbahn" war ich bis dato 3 x in der Feldbergklinik, 4 x in der Eggbergklinik sowie 1 x bei Dr. Strößenreuther noch in Moosburg. Der letzte Klinikaufenthalt war 2002. Alle Aufenthalte liefern über die KK mit Krankenhauseinweisung und nicht als Reha-Maßnahme.

    Danach bin ich wieder schwanger geworden und mit einem Säugling und einem Kleinkind war es mir nach 2002 leider nicht mehr möglich, eine stationäre Behandlung durchzuführen. Nun habe ich ein Kindergarten- und ein Schulkind und kann (und muß auch wieder dringend) stationär behandelt werden.

    Ich habe heute ein Attest bei meinem Hausarzt angefordert, das ich meinem Einspruch mitgeben möchte. Den Einspruch werde ich über den VdK einleiten.

    Falls jemand noch Tipps für die Argumentation hat, wäre ich sehr dankbar.

    Danke schonmal im voraus.
    Liebe Grüße
    Bettina Bizzarro

    Sehr geehrter Herr Dr. Schuchhardt,
    Sie schreiben, ich hätte einen gesetzlichen Anspruch auf eine persönliche Untersuchung beim MdK. Können Sie mir sagen, wo das steht. Auch ich hatte mehrfach eine persönliche Untersuchung beim MdK eingefordert, diese wurde jedoch immer abgelehnt und nur nach Aktenlage entschieden.

    Hallo !
    Unserer Erfahrung nach ist die Aussicht der Genehmigung im Widerspruchsverfahren mit Fachärztlicher,Lymphologischer Stellungnahme nicht schlecht.Die ambulante Therapiekonsequenz ist nicht nur für den Verlauf der chron. Erkrankung , sondern auch für die Genehmigung vor der Vier-Jahres-Frist zunehmend wichtig. Für Berufstätige und nach Krebserkrankungen ist vorrangig die Rentenversicherung , ansonsten die Krankenkasse zuständig für die Kostenübernahme.
    Mit Nachdruck und Hartnäckigkeit lässt sich oft doch eine Untersuchung durch den MDK erreichen ( Ggfs. den "Rechtsweg "durchblicken lassen ).
    MfG
    Dr.Martin