Beiträge von Dr. Markus Killinger

Im Wittlinger Therapiezentrum:

- Anreise mit negativem Coronatest oder Coronatest vor Ort mit im Anschluss Quarantäne bis der Befundeintrifft

- In den öffentlichen Räumen Maskenpflicht

- Gruppen für Gymnastik deutlich reduziert, Bodenmarkierungen, 4x4m Platz pro Patient

- Gruppenvorträge mit kleineren Gruppen

- Kein Buffet, Essen wird serviert, gestaffelte Essenszeiten

- für mehr Details siehe homepage, facebook und telefon. Anfrage bei Fr. Dagn im Arztsekretariat.

Läuft erstaunlich "rund" und ohne große Belastung/Stress für die Patienten. "Erholungswert" ist trotz alle dem gegeben.

Der Mehraufwand für die Betreiber/Angestellten ist aber "erheblich" an allen Fronten.

Die minimale Therapiedauer bei einer Frühform der Borreliose ohne Komplikation mit Doxybene (Doxicyclin) oral beträgt 10 Tage. Die Dosierungsschema unterscheiden sich leicht (200mg 1xtgl. oder 100mg 2xtgl.) je nach Literatur und Land. Abhängig von der klinischen Erscheinung kann eine Therapiedauer bis 21 Tage notwendig sein.

Ich würde Verlaufskontrolle bei ihrer Ärztin vereinbaren. diese wird dann entscheiden, ob eine weitere Therapie notwendig ist oder nicht.

Sollte zukünftig nochmals eine Borreliose und ein Erysipel auftreten, was ich ihnen nicht wünsche, wäre Amoxicillin eine gute Option. Dieses Penicillin wird für beide Erkrankungen verwendet.

Aufgrund dieser hier beschriebenen Situation zeigt sich meiner Meinung nach wieder die Wichtigkeit einer fundierten lymphologischen Ausbildung für Therapeuten und das beinhaltet nun mal das adäquate Bandagieren. Es gibt leider Bestrebungen, die Dauer dieser Ausbildung von bisher 4 Wochen auf 2 Wochen zu verkürzen bzw. wird dies twse. schon so gehandhabt.

Auch in Österreich können Physiotherapeuten nach Abschluss ihrer Ausbildung mit nur 2 Wochen lymphologischer Basisschulung MLD durchführen und mit den Kassen abrechnen. Wenn sie nicht "freiwillig" den 2 wöchigen Aufbaukurs besuchen, fehlen ihnen diese Lehrinhalte.

Bei uns in der Dr. Vodderschulebeinhalten diese 2 Wochen unter anderem die Bandagierung!!!, die Behandlung aller Krebserkrankungen inklusive genauer Schulung der "Griffabfolgen" und Behandlungsschemata, Sonderanwendungen der MLD, Sondergriffe, Fibrosetechnik und ein 1,5 Tage langer Theorieblock.

Leider sehe ich ganz klar die Tendenz zur Reduktion der Lehrinhalte und der Kursdauer. Über die Gründe möchte ich mich hier nicht auslassen. Da kann sich ja jeder selber Gedanken dazu machen.

Was ich sehr begrüße und auch fördere sind Therapeuten, die ihre Patienten während der stationären Behandlung bei uns besuchen und an den Therapien teilnehmen. Hierbei können sie ihre MLD überprüfen und auch die Bandagierung wiederholen/lernen.

somit finde ich auch

Zitat von KaBauz

Ich werde im Moment von meiner Lymphtherapeutin auch bandagiert.
Am Freitag hatte ich vertretungsweise eine Kollegin von ihr, da hat es mangels Erfahrung nicht so gut geklappt.
Wir sind aber übereingekommen, dass sie bei nächster Gelegenheit beim bandagieren mal dazu stößt und es sich von der erfahrenen Kollegin zumindest nochmal anschaut.

Im Regelfall werde ich von ihr vertretungsweise (im Urlaub oder Krankheitsfall ihrer Kollegin) behandelt.

eine gute Lösung!

Ich kann leider nur für Österreich sprechen:

Entweder bringen die PatientInnen einen aktuellen Test (nicht älter als 3 Tage) mit und bekommen diesen zu 100% durch unsere Klinik erstattet (da Privatleistung, ohne Symptome keine Testung auf Kassenleistung!)

oder

Der Test wird bei uns an der Klinik abgenommen, eingeschickt und nach spätestens 24 Stunden liegt der Befund vor.

Nachteil hierbei: Bis zur Bekanntgabe des Testergebnisses erfolgt Quarantäne im Zimmer. Die damit versäumte Therapien müssen allerdings von uns nachgeholt werden.

Die Kosten die uns als Klinik für die Testungen entstehen, werden durch den größten Zuweiser (PVA = Pensionsversicherungsanstalt) per zusätzlichen Tagessatz von 4Euro/Pat. (insgesamt 84 Euro/Patient) abgegolten.

Bei der Durchsicht der angeführten bisherigen Untersuchungen fehlt mir noch etwas. Wurde eine invasive Druckmessung mittels Kanüle/Sonde (intrakompartimentelle Druckmessung) an den Unterschenkeln durchgeführt? Manchmal kann ein Kompartementsyndrom des Unterschenkels, insgesamt können 4 verschiedene Logen betroffen sein, nur mit dieser Messung dargestellt werden.

Bei uns im gesamten Bundesland Tirol gibt es nur eine Abteilung die das anbieten kann und das ist die Abteilung für Unfallchirurgie in der Klinik Innsbruck. Dort wird es vor allem für die verunfallten Schifahrer benötigt.

Ja wie Dr. Martin schrieb, ACE Hemmer wie Ramipril machen lymphologisch weniger unerwünschte Arzneimittelnebenwirkungen als z.b. Calziumantagonisten.

Bezüglich des Reizhusten unter ACE Hemmer ist es so, dass sie als Betroffene trockene Hustenattacken bis hin zu trockenem Dauerhusten oder Räuspern entwickeln. Es ist sehr untypisch für einen "regulären Infekt", eher noch mit einem Refluxhusten zu verwechseln aber ansonsten schnell zu erkennen. Bis zu 10% aller Patienten mit ACE Hemmer entwickeln im Laufe der Behandlung diese Nebenwirkung. Nach Absetzen/Umstellen verschwindet der Husten recht zügig wieder.

Aber auch vor Calciumantagonisten müssen sich Lymphödempatienten nicht fürchten, die Nebenwirkung Ödem ist nämlich dosisabhängig, geringe Dosis wenig Risiko (ca. 4%) und maximale Tadesdosis von zB. Amlodipin höheres Risiko (ca 11%).

Ich habe seit ca. 2 Jahren viele meiner Blutdruckpatienten in meiner Hausarztpraxis auf ein Kombinationspräparat umgestellt, ohne eine höhere Rate von Ödemen zu beobachten. Der Vorteil: Nur eine Tablette mit 2 verschiedenen Wirkstoffen und oft niedrigere Dosis der Einzelwirkstoffe mit gleich gutem/besserem Effekt auf die Blutdrucksenkung. Beispiele wären Lisam (Lisinopril+Amlodipin) oder Candam (Candesartan+Amlodipin) bzw. ähnliche und Generika.

Wichtig ist, dass sie bei neuen Symptome immer Rücksprache mit ihrem Arzt/Ärzten halten. Bei Nebenwirkungen kann umgestellt werden. Es stehen ja gottseidank eine Menge unterschiedlicher Stoffe zur Behandlung des Blutdruckes zur Verfügung.

1. "normales 12 Kanal Ekg" mit langem/Rhythmusstreifen.

2. wenn noch nicht durchgeführt Blutabnahme mit Bestimmung der Schilddrüsenwerte, Blutbild mit Differentialblutbild, Blutsenkung, sowie Nüchternzucker und HBA1C. Ergänzend kann ein Schilddrüsenultraschall notwendig sein

3. Belastungs EKG (Ergometrie), hier kann man belastungsabhängig schauen, ob sich deine Extraschläge verändern, event. mit Abweichung des Standards, also mit Essen vor/während des Radfahrens, um zu schauen, ob sich die Extraschläge darunter verändern.

4. Wenn alles unauffällig ist, Abklärung Magen (Schluck- RÖ, PH Metrie, Gastroskopie, etc.)

alles Gute wünsche ich Ihnen!

Es tut sich was. Der Text bietet eine interessante Sichtweise, vor allem seitens der Versicherungsträger und der Behörden.

Einerseits freue ich mich für die betroffenen Patientinnen und andererseits frage ich mich, wie ich als "Diagnose-stellender" Arzt in der Praxis sicher den Grad III des Lipödems feststellen soll.

Bei mir schaut's zumindest so aus, dass ich froh bin, wenn ich sicher ein Lipödem diagnostizieren oder ausschließen kann, das ist schon schwer genug. Da reden wir aber noch nicht von der Beurteilung des Schweregrades.

Wie oft sehe ich die Zuweisungsdiagnose Lipödem und ich finde keines, sondern andere "Ödemformen".

Wie wird der Druck auf uns Ärzte steigen, solche Diagnosen auszugeben, um an Therapien zu gelangen?

1. Die Therapeuten sollten Ihnen dringend die Technik der sogenannten Mundinnendrainage beibringen. Die tägliche Selbstanwendung dieser Technik ist essentiell für den Verlauf des Ödems.

2. Im Bereich des Kinns kann mit Tapes gearbeitet werden. Die Therapeuten sollten aber eine Fortbildung im Bereich Lymph- Tape haben.

3. Im Bereich der Narbe Narbentechnik, HIVAMAT (Tiefenoszillation) wenn vorhanden, energetische Narbenentstörung.

4. Sollte dies alles nicht zum Erfolg führen können Kompressionsbinden versucht werden. ERfolg ist abhängig von der Ödemausbreitung und der Ödembeschaffenheit, sowie der "Kunstfertigkeit" und dem "Improvisationstalent" der Therapeuten.

Alternativ kann auch eine vorgefertigte Binde (zB. swellspots, REF 104544, made in USA, L01 040998, ich glaube der Hersteller ist Lohmann Rauscher, bin mir aber nicht sicher, könnte auch FA Solaris sein, aber nicht billig, 60-80 US- Dollar) verwendet werden.

Google Suche: swell spots for lymphedema neck, unter Bilder gibts einige Beispiele.

5. Drei wöchige stationäre lymphologische Intensivtherapie in einem der spezialisierten Kliniken .

Wir hatten vor 2 Tagen gerade die Einschulung bezüglich dieses neuen Produktes in unserer Klinik.

Ja die Längsdehnung ist "besser/stärker" als beim 550. Die Steifigkeit/Materialfestigkeit liegt zwischen mondi (wenig) und 550 (viel).

Erfahrungen am Patienten werden wir in den nächsten Monaten sammeln.

Nachtrag: Wichtig siehe den Beitrag HR. Rothhardt! Bei KKL4 (550er) bisher, ist der cosy keine Option

Zitat von klaus.st

Hallo,

therapeutischer Ultraschall hat eine mechanische (Vibration) und eine thermische Wirkung. Dadurch wird eine Mehrdurchblutung erreicht, die bei Lymphödemen nicht gewünscht ist.

Man sollte auch sehr vorsichtig in Regionen sein wo Knochen oberflächlich unter der Haut sind (z.B. Füße) da der Ultraschall in Knochengeweben eine viel stärkere thermische Wirkung hat als im restlichen Gewebe.

Fibroselockerung bitte manuell von den Therapeuten machen lassen und am besten mit Kompression (Zehenbandage) kombinieren.

Warum trägst du die Zehenkappe nicht mit dem Strumpf zusammen? So hast du tagsüber Kompression am ganzen Bein und die Flüssigkeit staut sich in den Zehen.

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Noch eine Anmerkung zum Thema "Ultraschall".

Was Klaus.st geschrieben hat, trifft meiner Erfahrung nach zu.

Therapeuten sollten bei Fibrosen die sogenannte Fibrosetechnik anwenden (festerer Arbeitsdruck, langsamer, querfriktionsartig), dies Technik wird in der 4 wöchigen lymphologischen Ausbildung gelehrt.

Dabei werden die Fibrosen nicht "aufgebrochen" oder "weichgeklopft", sondern durch diese Technik können Fresszellen (Markophagen) wieder in das betroffene Gewebe einwandern und dann das Eiweiss zerkleinern (phagozitieren). Im Anschluss wird es abtransportiert.

Ein Gerät gibt es, das zur Unterstützung bei Fibrosen eingesetzt werden kann. Die sogenannte oszillierende Elektrotherapie/Tiefenoszillation/HIVAMAT. Diese hat keinen Vorteil zur Fibrosetechnik, entlastet aber unsere Therapeuten. Nachteil ist der hohe Anschaffungspreis und die fehlende Kostenübernahme durch die Krankenkassen.

Hier ein link mit einer sehr guten und kurzen Beschreibung der Uni Bonn:

https://www.ukbonn.de/42256BC8002B7FC1/vwLookupDownloads/Hivamat-2012.pdf/$FILE/Hivamat-2012.pdf

weitere Beschreibungen:

http://www.tiefenoszillation.ch/

Ich wünsche Ihnen alles, alles Gute!

Ja richtig!

Verdacht auf malignes (bösartiges) unbehandeltes Tumorgeschehen ist eine absolute Kontraindikation für die manuelle Lymphdrainage. Die zügige Entfernung der suspekten Hautläsion (Muttermal) ist dringend notwendig. Die Histologie dauert in der Regel 10-14 Tage. Bei komplexen Läsionen, mit Spezialfärbung/Aufarbeitung/anderes Fachlabor dementsprechend länger.

Der schon angemessene Strumpf kann aber weiter getragen werden.

Danke für den Beitrag.

In Österreich ist der Impfstoff leider noch nicht Kassenleistung, ich versuche allerdings Risikopatienten über die Vor- und Nachteile aufzuklären. Der bei uns (Tirol) verwendete Impfstoff Shingrix scheint wohl in der Wirksamkeit leichte Vorteile im Vergleich zu Zostavax zu haben, bei jedoch erhöhten Nebenwirkungsraten.

Zitat

Herr Dr. Killinger, gibt es Erfahrungswerte zu Resistenzbildung bei zu kurzer Antibiotikagabe speziell bei Erysipelen ?

Mir ist keine Resistenzbildung, auch bei "kurzer Gabe" gegenüber Penicillin beim häufigsten Erreger eines Erysipels, nämlich der Beta- hämolysierenden Streptokokken Gruppe A bekannt.

Man kann aber bei mehrfachem Erysipel, mit dem Verdacht auf Nichtansprechen oder anderes Keimsprektrum!, vor Antibiotikagabe eine aerobe und anaerobe Kultur anlegen, um so etwas auszuschließen. Das ist sicher nicht bei einem "Standard Erysipel" notwendig.

Allerdings hatte ich auch schon Pat. bei denen zusätzlich zu Streptokokken auch Pseudomonas kultiviert werden konnte und somit eine doppelte Antibose mit Pencillin und Fluorchinolon (Ciprofloxacin) notwendig wurde.

Bezüglich Resistenzen von Strepokokken, exemplarisch 2 Berichte meiner standortnahen Universität, der Klinik Innsbruck:

2017, Seite 14, 25 Tests, 0% Resistenzen gegen Penicillin

https://www.i-med.ac.at/hygien…Resistenzbericht-2017.pdf

und 2011, Seite 17, 164 Tests, 0% Resistenzen gegen Penicillin

https://www.i-med.ac.at/hygien…stenzbericht-2011-hmm.pdf

Es wurden ja schon einige sehr hilfreiche Antworten für Sie gegeben bezüglich lymphologischer Abklärung und stationäre Entstauung. Da kann ich mich nur anschließen.

Meinerseits vielleicht noch eine Ergänzung:

Im Praxisalltag sehe ich immer wieder Lymphödempatienten, welche mit einer Vorgeschichte von mehrfach aufgetretenen Erysipelen (innerhalb einer sehr kurzen (Wochen, wenige Monate) vorstellig werden. Auf Nachfrage werden Antibiotikagaben von 7-10, in Ausnahmen 14 Tagen angegeben. Das ist m.M. nach (Begründung erfolgt am Ende meines posts) zu kurz und spricht dafür, dass wir nicht mehrere unterschiedliche bzw. neue Erysipele sehen, sondern immer die selbe Infektion, die durch die zu kurze Therapie nicht ausreichend behandelt worden ist.

Warum passiert das? Ich kann nur vermuten, dass der eigentlich positive Trend, Antibiotika so kurz als möglich zu verschreiben, dazu führt. Für ansonsten "Gesunde (Immunkompetente), ist das auch sehr zu begrüßen. Bei Lymphödemen handelt es sich aber um eine lokale Problematik auch des Immunsystems. Manche Ärzte sprechen auch von einer lokalen "Immunsuppression", also einer lokalen "Unterdrückung" der Immunsystems. Da gelten andere Regeln der Behandlung!

Weiters ist es sehr schwierig, vergleichbare Leitlinien für die Behandlung eines Erysipels bei Lymphödempatienten zu finden.

Ich zitiere zB. aus der AWMF Leitlinie "S2k Leitlinie Kalkulierte parenterale Initialtherapie bakterieller Erkrankungen bei Erwachsenen – Update 2018"
Seite 242, Thema Erysipel:

Zitat

Bezüglich der Therapiedauer wurden in den jeweiligen Studien unterschiedliche
Behandlungsschemata verwendet. Häufig betrug sie entweder 7 bis 10 oder 10 bis 14 Tage.
In einer Studie zur Behandlung der „Cellulitis“ (unkomplizierte HWGI ohne Trennung
zwischen begrenzter Phlegmone und klassischem Erysipel) mit Levofloxacin fand sich kein
Unterschied zwischen den Erfolgsraten einer 5- und 10-Tages-Therapie [45], aber wegen
des möglichen Rezidiv-Risikos empfehlen wir eine Therapiedauer von mindestens 7 Tagen
(bei Ödemen oder pAVK mindestens 10 Tage).

Alles anzeigen

Auf Seite 243 wird auf das rezidivierende (mehrfach wiederkehrende) Erysipel eingegangen. U.a. findet sich auch die Gabe eines Depotpenicillins in den Muskel in 2-6 wöchigen Abständen (Abstände können verlängert werden, wenn keine Erysipele mehr auftreten) so wie es bei ihnen jetzt durchgeführt wird!

Für Lymphödempatienten ist mir das aber m.M. nach zu allgemein gehalten, bzw. werden diese komplett ausgeklammert und ich habe deswegen aktuell ein Konsenspapier der ALA (Australasian Lymphology Associoation) in Verwendung. Letzte Überarbeitung 2015.

Zitat daraus, Seite 1:

Zitat

Antibiotics should be continued for at least three weeks or longer depending on progress. Redness of the area may
persist after treatment

Es wird also eine Therapiedauer von "mindestens" drei Wochen oder länger, je nach Ansprechen empfohlen.

Um es nicht unerwähnt zu lassen, die Empfehlung von Erythromycin bei Penicillinallergie wird in Europa durch Clarithromycin ersetzt.

Für Interessierte hier der link zum gesamten Papier der ALA:

https://www.aogp.com.au/wp-con…ulitis-in-Lymphoedema.pdf

Ich entschuldige mich für meinen langen Post, aber dieses Thema brennt mir persönlich unter den Nägeln!

Zitat von Dr. Sprengel

Hallo Rebook, handelt es sich bei der Krankenhausbehandlung um eine stationäre Entstauung in einer lymphologischen Fachklinik KPE Phase 1? Dann machen Sie das doch bitte zeitnah! Zu der Reha: Sind die berufstätig oder Rentnerin? Bei Berufstätigkeit ist immer ein Hinweis auf Notwendigkeit einer Reha-Maßnahme zum Erhalt der Arbeitsfähigkeit sinnvoll!

Und bei Rentnern kann man vermerken: Erhalt der Selbstständigkeit im Alltag und Vermeidung von Pflegebedürftigkeit.

Bei Ödemen, die trotz guter Therapie eine schnelle Zunahme der Fibrosen zeigen, hier sind leider häufig die primären Lymphödeme besonders betroffen, haben wir bei uns im Haus gute Erfahrungen mit diversen Unterfütterungen mit "Wellenstruktur" als Nachtversorgung für zuhause gemacht. Die erste Studie diesbezüglich in unserer Klinik war mit der Firma Solaris, das Produkt war der Caresia Unterstrumpf. Dieser ist aktuell nicht mehr am Markt.

Jetzt bietet die Firma Jobst die Nachtversorgung Relax an. In Italien gibt es den Mobiderm . Was ich bei unseren Patienten subjektiv sehe, ist nach 2 Jahren Tragezeit eine "Erweichung der Fibrosen".

Alternativ kann man "selbstgebastelte" Schaumstoffeinlagen, Pelotten, Spagetti, Schockolade, Nierchen, Schnecken und andere wellenförmige und strukturierte Unterfütterungen verwenden. So etwas wäre eine Überlegung wert.

Vorsicht vor der Erhöhung der Kompressionsklasse. Das sollte immer in Absprache mit dem betreuenden Lymphologen erfolgen. Höhere Kompressionsklasse bedeutet höheren Druck und das kann auf Dauer das Unterhautgewebe, Gefäße und Nerven beeinträchtigen. Viel hilft hier leider nicht immer viel.

Insgesamt bleiben die allermeisten (über 90%) Lymphödeme unter der KPE stabil.

Zitat von Dr. Martin

Die geschilderten Beschwerden sind nich unbedingt lipödemtypisch eher restless legs . Zur sinnvollen Beratung bezüglich der Gesundheit und den Vorgehen wäre eie ganzheitlich lymphologiche Beratung sinnvoll

Da schließe ich mich an.

Bitte dringend in Ihrem eigenen Interesse eine zeitnahe lymphologische Untersuchung anstreben. Die geschilderten Beschwerden und Vorerkrankungen lassen auf eine kombinierte Ursache "des Ödems" schließen und es erfordert einiges an Erfahrung und auch "umfassendes Denken" (lymphologisch, internistisch, orthopädisch, neurologisch, chirurgisch, etc.).

I

Griselda hat schon einige sehr wichtige Punkte aufgegriffen.

Danke dafür!

Die allermeisten können auch das Ödem stabil halten, wobei es oft wellenartige Verläufe, mit zeitweiser Verschlechterung und Verbesserung gibt.

Sollten "alle Stricke reißen" und sich ein Ödem trotz voll ausgeschöpfter konservativer Therapie verschlechtern, bleibt noch die Möglichkeit operativ vor zugehen.

Dies sollte man aber an einem spezialisierten Zentrum abklären lassen. Es gibt verschiedene Methoden (z.B. Lymphknotentransplantation, ultramikrochirurgische lympho-venöse Anastomosen, Lymhgefäßtransplantationen, etc.), die alle ihre Vor- und Nachteile haben.

Die Techniken werden aber besser und die Erfahrung in den Zentren steigen auch.