Kosten / Kostenübernahme
Der Versicherte muss sich nicht auf das Tragen von Kompressionsstrümpfen verweisen lassen. Das Sozialgericht Frankfurt a. M. verurteilte die Gmünder Ersatzkasse zur Übernahme der Kosten für die voraussichtlich 5.215 Euro teuere Behandlung, obwohl es sich um eine bisher nicht zum Leistungskatalog der gesetzlichen Krankenversicherung zählende Behandlungsmethode handelt.
Die 1974 geb. Klägerin leidet an einer Aufquellung des Fettgewebes an beiden Beinen, einem sog. Lipödem. Die Behandlung durch eine Liposuktion (Fettabsaugung) lehnte die beklagte Krankenkasse ab, weil diese Leistung keine Behandlungsmethode im Rahmen der gesetzlichen Krankenver sicherung sei. Für die Behandlung werden Behandlungskosten von ca. 5.212 Euro entstehen. Auf ihre Klage hin verurteilte das Sozialgericht die Krankenkasse, die Kosten dem Grunde nach zu übernehmen.
Die mit einem Berufsrichter als Vorsitzenden und zwei ehrenamtlichen Richtern besetzte 30. Kammer geht mit der Krankenkasse davon aus, dass es sich bei der Liposuktion um eine sog. neue Untersuchungs- und Behandlungsmethode handele. Zwar habe der Bundesausschuss der Ärzte und Krankenkassen diese Methode bisher nicht anerkannt, weshalb sie nicht zum Leistungsangebot der Krankenkassen gehöre. Dennoch habe die Klägerin aus dem Gesichtspunkt des „Systemversagens" einen Anspruch auf diese Leistung. Die Krankheit der Klägerin komme selten vor. Nach den dem Gericht vorliegenden medizinischen Gutachten handele es sich um eine seriöse wissenschaftliche Methode, die bisher keine wissenschaftlich beachtliche Gegenstimme gefunden habe. Die Gefahr von Nebenwirkungen sei zu vernachlässigen. Eine Behandlungsalternative bestehe nicht; eine dauerhafte Kompressionstherapie sei nur als „mechanische Hilfe", Lymphdrainagen seien lediglich als kosmetische Korrekturen zu verstehen. Auch sei eine dringende Behandlungsbedürftigkeit gegeben.
Sozialgericht Frankfurt a. M., Urteil v. 26.02.2004 - S 30/25 KR 2369/02
Kostenübernahme, an einem Beispiel erklärt von Dr. Felmerer
im folgenden möchte ich Ihnen einen Weg zur Kostenübernahme zur Korrektur des Lipödems nennen:
1. Sie stellen sich bei einem Arzt mit Kassenzulassung vor, der derartige Operationen durchführt. Dort erhalten Sie einen Arztbrief für Ihren Hausarzt bzw. überweisenden Lymphologen. Nachrichtlich können Sie diesen Arztbrief ebenfalls bekommen.
2. Mit diesem Brief beantragen Sie bei Ihrer Krankenkasse die Kostenübernahme für die Korrekturoperation (Gewebereduktionsplastik oder Liposuktion). Voraussetzung ist hier für eine Kostenübernahme das Vorliegen eines regelwidrigen Körperzustandes (aktuelles BSG-Urteil vom 19.10.2004). Wenn keine Körperfunktion, sondern nur das Aussehen des Menschen beeinträchtigt wird, muss eine entstellende Wirkung vorliegen, um als Krankheit eine Leistungspflicht der gesetzlichen Krankenkasse auslösen zu können. Kommen noch funktionelle Behinderungen dazu, kann eine medizinische Notwendigkeit vom Arzt bescheinigt werden. Die Krankenkassen sind zur Prüfung von Voraussetzung, Art und Umfang der Leistung verpflichtet, eine gutachterliche Stellungnahme des Medizinischen Dienstes der Krankenversicherung (MDK) einzuholen.
3. Bei Ablehnung durch den MDK können Sie Widerspruch einlegen, zumindest sollte eine Untersuchung oder ein Überprüfen von Fotos stattfinden, daher am besten Bilder mitschicken.
4. Bei Ablehnung kann man sich ebenfalls an den Widerspruchsausschuß der Krankenkasse wenden. Diese Vorgehensweisen sind aber nur bei Entstellungen und funktionellen Behinderungen anzuraten.Leider gibt es für das Vorliegen einer sog. Entstellung keine harten Kriterien, bei Extrem fällen wird die Entscheidung sicher leichter fallen.
5. Nach Übernahme der Behandlungskosten können Sie operiert werden, es besteht dann (z. Zt. noch) freie Arztwahl. Im Allgemeinen sind Kosten übernahmen nach Gewichtsreduktion oder bei Normalgewichtigen (Eigenleistung des Patienten) leichter zu bekommen.
Dr. G. Felmerer, Plastische Chirurgie Universitätsmedizin Göttingen
www.plastische-chirurgie-goettingen.com
