Liposuktion abgelehnt

    Hallo zusammen,


    ich habe eine etwas komplexere Frage, es geht dabei meine Frau, die seit vielen Jahren am Lipödem, inzwischen Statium II leidet.
    Nach der Schwangerschaft hatten die Beschwerden, v.a. Schmerzen an den Beinen und Schwellneigung im Bereich der inneren Oberschenkel und der Unterschenkel, zugenommen.
    Ich bin selbst Mediziner, da ich aus einer anderen Richtung kommen, haben wir bei durchaus gegebenen Anhaltspunkten zuerst im otrhopädischen Spektrum geschaut, aber Knie und Wirbelsäule kommen nach umfangreicher Diagnostik nicht als Ursachen in Frage.


    Somit sind wir also wieder auf die Diagnose Lipödem zurückgekommen und haben den Arzt (Angiologe), der die Diagnose schon 2007 gestellt hatte, und der damals schon zur Liposuktion geraten hatte, aufgesucht. Er riet wieder zur Liposuktion und hat uns an eine Privatklinik nach Darmstadt verwiesen. Bei der Untersuchung stellte er fest, dass meine Frau inzwischen abgenommen hatte, die Oberschenkel aber leicht im Umfang zugenommen haben. Eine Therapie mit Lymphdrainagen lehnte er als sinnlos ab, symptomatisch könne sie Kompressionsstrümpfe tragen. Leider lehnt meine Frau das kategorisch ab.


    Also waren wir inzwischen in Darmstadt und meiner Frau wurde Hoffnung gemacht, dass das Lipödem durch eine Liposuktion vollständig beseitigt werden könne, es wurde ein Gutachten für die Krankenkasse erstellt.
    Zusammen mit dem Schrieb des Angiologen haben wir das nun bei der BEK eingereicht, und bereits nach zwei Wochen kam die Ablehnung.
    Als Begründung wurde genannt, dass die konservativen Therapiemaßnahmen nicht ausgeschöpft seien und kein Vertrag mit der Darmstädter Klinik bestünde.
    Die Geschwindigkeit und die Formulierung des Briefes haben mich stutzig gemacht, so dass ich dort angerufen habe, und herausgefunden habe, dass alle Gutachten dem MDK nicht einmal vorgelegt wurden. Die Sachbearbeiterin, die nach eigener Aussage von Medizin keine Ahnung hat, habe dass nach Aktenlage und Leistungskatalog entschieden.
    Meine Forderung zur Erstellung eines MDK Gutachtens wurde abgelehnt.
    Wir waren jetzt bei meinem Anwalt, der sich allerdings mit Sozialrecht nicht wirklich auskennt, und der Rechtschutz trägt in solchen Fällen leider nur die Gerichtskosten.
    Jedenfalls wurde uns geraten, noch mal zum Angiologen zu gehen weil letztendlich seine Aussage, dass Lymphdrainagen und Kompressionsbehandlung lediglich symptomatisch seien und in ihrem Fall keine Besserung des Lipödems herbeiführen könnten, Vorbedingung für eine Begutachtung sei.


    Jetzt kam die Überraschung: der Arzt hat einen Rückzieher gemacht, und seine Meinung geändert. Zwar hält er die Liposuktion weiter für sinnvoll, aber das sollten wir dann halt selber zahlen, wenn es uns das Wert wäre, und sonst müsse Sie halt abnehmen (aktuell 74kg bei 1,70), mehr Sport treiben und die konservativen Maßnahmen durchziehen.


    Ich weiß jetzt wirklich nicht was ich davon halten soll, deshalb hier meine Fragen an das Forum:
    1. Ist es überhaupt rechtens, dass eine Sachbearbeiterin über die Ablehnung eines Antrages ohne MDK Konsultation entscheidet
    2. Früher hat der selbe Arzt gesagt, sie könne das Lipödem nicht abnehmen, was stimmt denn jetzt? Gibt es neue Erkenntnisse?
    3. Kann man zum Tragen von Kompressionsstrümpfen gezwungen werden, wenn man diese als störend und unbequem empfindet? Gibt es Allternativen?
    4. Kennt jemand vielleicht einen guten Anwalt für Sozialrecht im süddeutschen Raum?


    Viele Grüße

    Hallo,


    ich gehe davon aus, dass sich hier noch Leute Zu Wort melden, die mehr dazu sagen bzw. schreiben können. Aber der klassische Fehler ist immer Die Beantragung einer Liposuktion in einer Privatklinik, auch wenn Ihre Frau es aus Unwissenheit gemacht hat. Die Krankenkassen suchen nach Möglichkeiten, den Antrag abzulehnen, das ist nun einmal so. Sind Sie sich sicher, dass die Unterlagen nicht dem MDK vorgelegt wurde? Denn auch dieser kann nach Aktenlage ablehnen - ist mir jetzt aktuell auch so ergangen. Bei mir war es allerdings so, dass die KK letztes Jahr noch die Notwendigkeit einer OP gesehen hat und mir 2 OP genehmigt hat und jetzt, als ich Folge-OP beantragen musste, wurde nach Aktenlage abgelehnt, mit der Begründung, es ginge um eine Schönheits-OP. :D


    Dass Ihre Frau es ablehnt, Kompressionsstrümpfe zu tragen, würde ich dort auch nicht sagen, zumal es sein kann, dass diese auch nach einer evtl. OP weiterhin getragen werden müssen.


    LG
    Gaby

    danke für die Antwort...


    Laut Aussage der Sachberarbeiterin hat sie den Antrag nicht dem MDK vorgelegt und weigert sich auch das zu tun.
    Auf die Frage, ob es denn eine Klinik gäbe, die einen Vertrag mit der Kasse habe, sagte die Bearbeiterin das wisse sie nicht.
    Das meine Frau die Strümpfe nicht tragen wollte wurde in keinem der Gutachten erwähnt.
    Die Begründung war nicht, dass es sich um eine Schönheitsoperation handelt, sondern dass die konservativen Maßnahmen nicht ausgereizt wären und die betreffenden Klinik kein Vertragspartner der Kasse sei, dass kommt dann wahrscheinlich als Begründung, wenn die konservativen Maßnahmen ausgereizt sind :P

    • Offizieller Beitrag

    Eine Liposuktion genehmigt zu bekommen klappt bei etwa 10% der Personen. Die Begründungen sind vielfältig, überwiegend so wie von Ihnen geschildert . Da bleibt nur der Rechtsweg um diese Lipo zu erhalten. Generell ist ein Lipödem wohl nicht zu heilen und auch nach einer Liposuktion kann es wieder kommen. Hier gibt es mehr Infos zum Lipödem http://www.lymphnetzwerk.de/ Das Ihre Frau die Strümpfe ablehnt/nicht anzieht macht es nicht gerade besser.

    Meine Frau ist eben der Meinung, dass die Stümpfe ihr nicht helfen, zwar entstehen während des Tragens keine Ödeme an den Unterschenkeln, was die Schmerzen angeht hat sie aber vor allem an den Oberschenkelinnenseiten eine Schmerzzunahmen. Hier kommt es va bei Belastung am medialen distalen Oberschenkel, in begrenztem Maße auch mit den Strümpfen, zu schmerzhafter Schwellung. Nach langem Stehen und anschließendem Ablegen der Strümpfe stellt sich dann das Ödem um so schneller ein, so dass sie die Strümpfe praktisch 24h tragen müsste.
    Hinzu kommt eine nun mal auch von vielen beschriebene fehlende Besserung des eigentlichen Lipödems.
    Weil das Tragen der Strümpfe außerdem sehr unbequem ist, konnte man ihr es bei wie schon gesagt ausbleibender Besserung nicht schmackhaft machen, aber wir gehen wohl demnächst mal in ein spezialisiertes Sanitätshaus, vlt das es auch am Strumpf lag, probiert hatte sie ja damals mehrere.