Krankenkasse= OK / Arzt=??

    Hallo,
    meistens ist es ja so, dass man einen passenden Arzt (vielleicht) gefunden hat, aber die Krankenkasse nichts übernehmen möchte. Nun bei mir ist es nun genau andersrum.


    Kurze Zusammenfassung:




    • NOV 2007 in KLinik bei Dr.xy (damals von Dr. Herpertz empfohlen)
    • Kostenvoranschlag (AMBULANT) = Krankenkasse würde bezahlen, aber nur STATIONÄR
    • Monatelanges hin und her zwischen Dr., mir und KK. [Blockierte Grafik: http://www.lipoedem-liposuktion.de/images/smilies/grimmig.gif]
    • Schliesslich bekam ich doch noch einen Kostenübernahmeantrag für STATIONÄR
    • mit Verordnung für Krankenhausbeh. vom Arzt = Kostenübernahme von meiner KK bekommen. Ich war (vorübergehend) happy :rolleyes:
    • Antwort des Arztes nach Zusendung dieser Bestätigung= Kostenübernahme nicht ausreichend, und möchte es eigentlich sowieso nur AMBULANT machen ?(


      Diese letzte Absage habe ich ca. MAI/JUNI bekommen, und ich hab das Thema erst mal ruhen lassen. Zumal mir meine Krankenkasse auch keinen anderen Arzt empfehlen konnte und ich gerade noch einige andere Probleme und Baustellen hatte. Tja, nun frag ich mich, bei welchem Arzt ich mit meiner Kostenübernahme denn etwas erreichen kann, bzw. möchte ich ja schon zu einem GUTEN Arzt gehen. Ich weiss, dass man wohl nicht in eine Privatklinik gehen kann, wenn es über Krankenkasse gehen soll, aber besagter Arzt war auch nicht an einer Privatklinik, so dass man EIGENTLICH zu einer Einigung hätte kommen müssen?!


      Wäre schön, wenn mir jemand antworten würde.
      LG Inka

    Hallo Inka,


    wenn der operierende Arzt nach GOÄ (also privat) abrechnet, ist letztendlich sein Verdienst um ein vielfaches höher. Er kann hier, je nach Arbeitsaufwand oder nach seinem Ermessen, z. B. den 8-fachen Satz oder mehr berechnen. Wird eine Liposkuktion stationär durchgeführt, bekommt das Krankenhaus meines Wissens "nur" den Tagessatz. Wenn man da von ca. 300 bis 400 Euro ausgeht/pro Tag, ist die Abrechnung als Privatleistung natürlich wesentlich lukrativer. Eine Antwort auf Deine Frage von Seiten der Ärzte in diesem Forum wäre hier natürlich sehr interessant. Vielleicht ist meine Erklärung ja auch völlig falsch?!

    ... makes the world go around... :S


    Ja, ich vermute, dass deine Erklärung ziemlich zutreffend ist. Aber anscheinend gibt es doch auch Kostenübernahmen, die funktionieren? Ob die Ärzte sich dann mit weniger Einnahmen zufrieden geben, oder es auch Varianten gibt, bei der die KK mehr zahlt :?:


    Wäre schön, wenn einer der Ärzte hier im Forum das ein wenig erklären könnte, bzw. einen Tipp für weiteres Vorgehen hat. Da würde ich mich sehr freuen!!


    Grüße Inka

    Hallo Inka,


    es war zunächst mal schwer zu erkennen, worum es Ihnen ging?


    Handelt es sich um die Kostenübernahme für eine Liposuktion? Da geht es immer um die Kostenübernahme des Eingriffes und dieser wird in der Regel ambulant durchgeführt. Eventuell werden die Pat. 1 Nacht behalten zur Überwachung.


    Ansonsten ist eine stationäre Therapie nicht erforderlich. Es ist schwierig, Ihnen ohne Kenntnisse der Details oder des Schriftverkehrs eine Antwort zu geben.

    Hallo Frau Dr. Netopil,


    erst einmal vielen Dank fürs antworten, und Sie haben natürlich vollkommen recht, dass man anhand meines Eintrags nicht so leicht ersehen kann, worum es geht. ?( In meinem Bemühen mich möglichst kurz zu halten, habe ich doch etwas viel gekürzt ;)


    Ja es geht um eine Liposuktion. Und die Aussage des Chirurgen war auch, dass man das AMBULANT machen kann bzw. er es prinzipiell ambulant macht. Aber die Krankenkasse sagt, dass sie nur übernehmen kann, wenn es stationär gemacht werden würde, und das hätte etwas mit der Abrechnungsziffer (GOÄ oder so?) zu tun, und der entsprechenden Zulassung des Arztes.... Für mich als Laien alles nicht wirklich verständlich. Und natürlich hätte ich persönlich es auch lieber eine ambulante OP zu haben.


    Ich versteh auch nicht, dass ich letztendlich einen Kostenvoranschlag für stationäre Behandlung vom Arzt hatte, und eine Kostenübernahme der Krankenkasse, und es dann trotzdem hiess, dass die Kosten damit nicht gedeckt würden, und man die OP deshalb nicht machen würde (mit Kassenabrechnung).


    Fazit wäre= ich soll es selbst bezahlen, aber das kann ich mir eben nicht leisten :( Zumindest nicht komplett. Ich wäre ja bereit, eine Zuzahlung zu leisten, aber vermutlich ist das keine Option, da es nicht angeboten wurde.


    Deshalb nun mein Beitrag hier in diesem Forum, um zu erfahren, wie ich nun weiter vorgehen kann, bzw. an welchen Chirurgen ich mich wenden könnte.


    Grüße Inka

    Sehr geehrte Frau Dr. Netopil,


    wenn aber doch die Krankenkasse die Kostenzusage für eine Lipsuktion gibt, allerdings nur unter der Vorraussetzung das diese stationär durchgeführt werden muß, warum argumentiert der Operateur dann damit, sowas mache er immer nur ambulant. In meinen Augen sollte es dem Operateur doch nichts ausmachen, wenn seine Patientin dann anschließend noch einge Nächte stationär ist. Im Klinikum Darmstadt ist ja sogar der OP gleicht neben der Station. Für die Patientin wäre es sicherlich angenehmer eine Nacht dort zu verbringen als im Hotel.

    Hallo nochmal,


    hab gerade nochmal im Wortlaut der Mailabsage gelesen. Es geht einmal darum, dass es keine "stationären Kapazitäten" gibt, dass man die Klinikbetten für die Patienten vorbehalten will, die sie wirklich benötigen.


    Und dass mit der Kostenzusage der Krankenkasse nur ein Entgelt von rund 1034,- pro Aufenthalt gezahlt würden, und das wäre zu wenig für solch eine lange OP.


    Ja, schön, aber wieso klappt es denn dann mit Kostenübernahmen in anderen Kliniken? Geben die Ärzte sich dort mit WENIGER Entgelt zufrieden, oder stimmt irgendwas mit der Kostenübernahmebestätigung nicht, müsste oder könnte die Krankenkasse was anderes genehmigen ?(


    LG Inka

    Hallo Inka,


    die Tagestherapiekosten im Akutkrankenhaus sind schon recht hoch (auch wenn sie dort nur im Bett liegen).
    Die Summe, die die Krankenkasse übernehmen will, ist somit viel zu niedrig und deckt nicht die OP-Kosten. Eine Liposuktion ist schon recht aufwendig und nimmt viel Zeit in Anspruch wenn man sie gründlich durchführt.
    Sie müssten die Krankenkasse bezüglich der Kostenzusage nochmal ansprechen.
    Vielleicht gibt es auch die Lösung mit einer zusätzlichen Eigenleistung.

    Hallo Frau Dr. Netopil,


    natürlich habe ich Verständnis, wenn gesagt wird, dass die Kostenzusage nicht ausreichend ist. Aber würde es Sie nicht auch wundern, wenn die Klinik/ der Arzt so gar kein Interesse daran zeigt, dass man sich mit der Krankenkasse einigt. Vielleicht muss einfach nur eine andere Abrechnungsziffer oder was es da alles gibt, angegeben werden?!


    Na ja, ich will mich darüber auch nicht weiter ärgern. :cursing: Ich kontaktiere jetzt einfach einen anderen Arzt. Mir wurde auch schon ein anscheinend recht guter, fähiger und NICHT-Krankenkassen-feindlicher Arzt empfohlen. Vielleicht klappt es dort ja besser.


    Trotzdem Danke für die Antwort! Sie haben ja bestimmt auch genug zu tun.... :)


    Grüße aus Frankfurt


    Inka

    Hallo Inka,


    Dr. R. ist NICHT Krankenkassenfeindlich. Ich habe bereits vier OPs hinter mir und die nächste steht an (bei Dr.R.). Die ersten vier waren in einer Privatklinik und die KK hat jedesmal eine Kostenzusage gegeben. Es ist meines Erachtens nicht sinnvoll ein Bett im KH zu besetzen, das von anderen sicherlich mehr benötigt wird und für die KK ist es eine einfache Lösung zu sagen, dass die Kosten nur stationär übernommen werden. Das hat allerdings nichts mit dem Arzt zu tun, sondern mit der Krankenkasse. Es gibt immer mehr Fälle bei denen die Krankenkassen die Kosten für ambulante OPs (auch in Privatkliniken) übernehmen. Die Patientin muss sich einfach nur dafür einsetzen und solnge Widerspruch einlegen, bis die Krankenkasse zustimmt, ein Vergleich rfolgt oder ggf. ein Sozialgerichtsurteil fällt. Es ist meines Erachtens nicht in Ordnung dem Arzt die Schuld in die Schuhe zu schieben. Es ist doch klar, das die Kassen versuchen Geld zu sparen und bei meinem anderen Arzt wird es Dir auch nicht anders ergehen. Kämpf weiter!

    Hallo beta,


    es lag mir nichts daran, ein Bett zu besetzen. Meine Krankenkasse hatte durchaus irgendwelche Richtlinien, nach denen sie es nur so hätten übernehmen können. Als Laie fällt es mir da schwer, die Begründungen zu beurteilen.


    Und ich schiebe auch nicht dem Arzt die Schuld zu.


    Ich berichte hier, wie ich dieses Hin und Her erlebt habe, und mir gegenüber war die Krankenkasse sehr viel entgegenkommender als ich Dr. R. erleben durfte, dem ich manchmal 3 - 4 Emails im Zeitraum eines MOnats geschrieben habe (da telefonisch noch schlechter erreichbar, was ja verständlich ist), ohne Antwort zu bekommen.


    Es freut mich, wenn du positive Erfahrungen gemacht hast.


    Und ich hoffe auch sehr, dass ich bei einem anderen Arzt nun mehr Erfolg haben werde.


    Gruß Inka

    Liebe Mitglieder im Forum,


    die Frage der Kostenübernahme einer Liposuktion beim Lipödem durch die Krankenkassen ist ein leidiges Thema. Die Probleme dabei sind hier ja deutlich angesprochen worden.
    Aus meiner langjährigen Erfahrung hier einige Informationen :
    Es gibt keine entsprechenden Verträge mit den Kassen, insofern ist es legitim für uns Ärzte, wenn wir unsere Leistungen analog der Gebührenordnung für Ärzte (GOÄ) abrechnen. Die Höhe des Honorars orientiert sich dabei an dem Zeitaufwand im OP (in der Regel 3 Stunden) und der Tatsache, daß es sich um eine hochspezialisierte ärztliche Leistung handelt. Im übrigen behält der Arzt nur einen Teil für seine Arbeitsleistung, der Großteil muss als Kosten an die Klinik abgegeben werden (OP-Kosten, Personalkosten : OP-Personal, Reinigungspersonal , Materialkosten, Kosten für medizintechnisches Gerät usw.).
    Daraus ergibt sich eine Betrag, zu dem mindestens kostendeckend die OP durchgeführt werden kann. Es kann niemand verlangen, daß andere umsonst arbeiten.
    Die Kassen versuchen natürlich, die Kosten möglichst niedrig zu halten, was auch legitim ist.
    Die stationäre Behandlung wird mit einer Pauschale abgerechnet, die deutlich niedriger ist als der übliche Betrag für eine ambulante Liposuktion. Logisch, daß die Kassen diesen Weg bevorzugen. Für diese Pauschale kann aber keine vernünftige Klinik die Liposuktion kostendeckend anbieten, daher kommt das für mich jedenfalls nicht in Frage.
    Ausserdem sollten die immer knapper werdenden Krankenhausbetten den Patienten vorbehalten bleiben, die sie wirklich benötigen. Eine Liposuktion kann problemlos ambulant durchgeführt werden und das wird ja auch überall so gemacht.
    Viele Kassen erkennen das Problem der Betroffenen und stimmen einer Abrechnung nach GOÄ zu (sogenanntes Kostenerstattungsprinzip). Das allerdings meist nach langen Verhandlungen oder nachdem das Sozialgericht eingeschaltet wurde. Es ist dabei Geduld und Ausdauer gefordert.

    Mit freundlichen Grüßen


    Dr. Stefan Rapprich

    Hallo Dr. Rapprich,


    vielen Dank für die Rückmeldung von Ihnen. Ich selbst bin ja auch schon von Ihnen operiert und war sehr zufrieden. Fakt ist natürlich, dass wenn ich als Kassenpatient die Möglichkeit einer stationären Liposuktion habe, also auch mit einer Einweisung kommen kann, die Kassen weniger Probleme machen. So operiert ja z. B. Dr. Hasse in Hannover nur stationär (man muß 3 Nächte bleiben). Für ihn wird es wohl auch kein "Minusgeschäft" sein. Oder hat er andere Möglichekeiten der Abrechnung?

    Hallo Andrea,


    die stationären Behandlungen werden mit Pauschalen abgerechnet (sogenannten DRG´s) , das ist bundesweit einheitlich - bei Kollegen Hasse, bei uns und anderswo. Kollege Hasse behält die Patientinnen jedoch 3 Tage stationär, damit kann er die volle Pauschale abrechnen (darunter gibts Abzüge) und damit ist die Sache wieder (für ihn) kostendeckend. Theoretisch ist das bei uns auch möglich, jedoch mache ich es aus 2 Gründen nicht :


    1. Habe ich erlebt, daß die Kasse hinterher nur 1 stationären Tag oder gar keinen anerkennt, weil es schließlich überall ambulant gemacht wird. Laut Gesetz ist das den Kassen erlaubt und wir als Klinikum können nichts dagegen unternehmen.


    2. Wie oben schon erwähnt brauchen wir die Klinikbetten für die Patienten, für die es wirklich gerechtfertigt ist.

    Mit freundlichen Grüßen


    Dr. Stefan Rapprich